Background: Chronic pesticide exposure is a recognized risk for human health. The frequency of congenital malformations in exposed people, can be used for epidemiological studies assessing reproductive risk secondary to toxic exposure. Aim: To study the association between the incidence of congenital malformations and parent’s exposure to pesticides. Material and methods: A prospective study of cases and controls. The exposure could be caused by occupational activities or residence around fumigated crops. The records of cases and controls from the surveillance carried out in the Hospital Regional de Rancagua were analyzed. This hospital is active member of a collaborative study of congenital malformations in Latin America. Results: In two years there was a total of 453 newborns (18 stillborn) with congenital malformations, with an incidence of 41.24 ‰. Considering only children born alive, the paired analysis of cases and controls showed an association of congenital malformations with a history of maternal exposure, with an attributable fraction of 54.4%. Conclusions: These results, showing an association between pesticide exposure and congenital malformations, should be analyzed in the future by a logistic regression test. (Rev Méd Chile 2000; 128: 399-404)
(Keywords: Abnormalities; Abnormalities, drug induced; Pesticides; Pesticide residues)

Recibido el 26 julio, 1999. Aceptado en versión corregida el 11 de enero, 2000.
Unidad de Genética, Maternidad del Hospital Regional de Rancagua, y Escuela de Obstetricia y Puericultura, Universidad de Santiago de Chile.
¹ Matrona.

Los pesticidas son productos químicos, naturales o sintéticos utilizados para combatir organismos dañinos que se aplican a seres vivos y objetos inanimados¹.

Representan un grupo heterogéneo de compuestos, según la fórmula química del principio activo, mecanismo de acción y espectro de acción. Sus usos son agrícolas, sanitarios y domésticos. Según su actividad específica se clasifican en: insecticidas, acaricidas, fungicidas, raticidas, herbicidas, nematocidas y moluscocidas.

La vía de entrada del tóxico al organismo puede ser inhalatoria y/o por absorción a través de mucosas y piel.

En agricultura, estos productos se utilizan en mezclas y en un régimen secuencial, con calendarios que varín según el tipo de cultivo, esto hace que la exposición sea mixta y variable en el tiempo. Aunque se reconocen efectos nocivos para la salud humana secundarios a la exposición crónica a plaguicidas, el estudio de estos efectos, se ve dificultada por varios factores como son: a) la heterogeneidad de los productos utilizados, b) las características variables de la exposición en tiempo e intensidad, c) el probable efecto sinérgico o antagónico de otros agentes y d) la susceptibilidad individual a los probables daños.

Además, las manifestaciones que se atribuyen a la exposición de los plaguicidas son inespecíficas. Se ha descrito asociación con un aumento de la frecuencia de: abortos espontáneos², malformaciones congénitas³, enfermedades degenerativas y neoplasias⁴, en poblaciones expuestas en forma crónica a pesticidas.

Por lo anterior, es metodológicamente muy difícil establecer la relación causal de alguno de estos indicadores con los efectos de la exposición crónica a estos agentes químicos.

En la Sexta Región de Chile, actualmente existe un gran desarrollo de la agricultura industrializada, con el consecuente uso masivo e intensivo de plaguicidas. Lo que ha generado la necesidad de estudiar los efectos en la salud reproductiva de la población en edad fértil, ocupacionalmente expuesta.

Trabajos preliminares realizados en la región, sugieren una asociación entre la exposición y un aumento de la prevalencia de malformaciones congénitas al nacimiento⁵.

En 1995, se organizó la Unidad de Genética en la Sexta Región, uno de cuyos objetivos fue implementar un registro de malformaciones congénitas, para estudiar la prevalencia de malformaciones congénitas en recién nacidos y sus factores asociados. La evaluación del primer año de registro de los casos ocurridos en el Hospital Regional de Rancagua, no permitió establecer relaciones con factores de riesgo, ya que al desconocer los antecedentes de exposición en la población general, los datos obtenidos no resultaron informativos. Desde 1996, el Hospital Regional de Rancagua, es miembro activo del sistema de vigilancia del Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC)⁶, este sistema de base hospitalaria, reúne la información de varios establecimientos de distintos países, la que es centralizada y devuelta procesada a los miembros activos. Existen dos modalidades de vigilancia. Monitor, que reúne los diagnósticos de recién nacidos vivos y muertos portadores de malformaciones congénitas y la modalidad de casos y controles, que permite la recolección pareada por sexo, momento y lugar, de nacimiento y antecedentes familiares, según una encuesta prediseñada. La incorporación a este sistema permitió conseguir una mejor aproximación al problema, además de mejorar el sistema de registro por regularización de los criterios de inclusión al registro. Después de 24 meses de estudio se analizaron los datos para evaluar la asociación de malformaciones congénitas con exposición crónica a pesticidas

MATERIAL Y MÉTODO

Se revisaron las fichas ECLAMC para casos y controles, registrados en el Hospital Regional de Rancagua, del período comprendido entre el 1° de noviembre de 1996 y el 31 de octubre de 1998, con un total de 10.984 nacimientos.

Para este estudio se utilizaron las siguientes definiciones:

Malformación congénita, cualquier trastorno en el desarrollo embrionario y fetal, que determina una alteración de la forma, función o características estéticas de un tejido, órgano o sistema⁷. Malformaciones mayores son aquellas alteraciones que requieren corrección mediante la intervención médica o que afectan el normal desarrollo posterior al nacimiento.

En el sistema de casos y controles, ECLAMC, define como Caso a cualquier nacido vivo o muerto, en el hospital, diagnosticado como portador de malformación congénita mayor o menor, única o múltiple, en el período que el recién nacido (RN) permanece en el hospital después del parto.

Todas las madres de RN afectados fueron entrevistadas, al igual que las madres de los Controles que se definen como el RN vivo no malformado, de igual sexo que nace inmediatamente siguiente al caso (control siguiente). En aquellos casos con diagnóstico más tardío, que no permita conseguir el control siguiente, se elige el recién nacido de igual sexo, que nace primero, desde las 8:00 h del día siguiente al día que se establece la necesidad de control (control no siguiente). No se establece control para los nacidos muertos malformados⁶.

A las madres de los casos, se les informó verbalmente sobre los objetivos del estudio y se les solicitó su colaboración, al momento de la comunicación del diagnóstico o en la primera visita de genética, en el primer o segundo dí del postparto. Para las madres controles, al momento de ser identificadas, se les informó verbalmente y se les solicitó su participación voluntaria, no registrándose negativas. Las entrevistas fueron realizadas en un tiempo promedio de 20 min por encuesta, por los profesionales de la Unidad de Genética (MEOB, XBO) en la sala de puerperio de la maternidad del Hospital Regional de Rancagua, antes del alta hospitalaria de la madre, según encuesta ECLAMC, que se aplica igual a madres de casos y controles, y que incluye 50 datos diferentes, de identificación, descripción fenotípica, factores de riesgo ambientales y antecedentes familiares⁶. La exposición se definió a través de los antecedentes obtenidos por entrevista a las madres, mediante tres preguntas específicas: a) actividad laboral de la madre en el período preconcepcional y durante el embarazo. b) actividad laboral del padre y c) ubicación de la vivienda en relación a campos fumigados.

Se consideró Informativo y se incluye en el análisis los casos y controles que respondieron las tres preguntas anteriores. Se consideró Expuesto al RN cuya madre se habí desempeñado en labores agrícolas durante el embarazo, cuya pareja trabajaba en actividades relacionadas con el uso de pesticidas, y/o aquella cuya vivienda se encontraba cerca de campos fumigados de manera que sintiera el olor en caso de fumigación. En su defecto el No expuesto, se define como aquel sin antecedentes positivos en ninguna de las tres preguntas.

Estadística. Los datos fueron tabulados en el programa EPI-INFO 6.08, y analizados para significación estadística, según c2 de Pearson con corrección de Yates y prueba de asociación de McNemar^9,10 para datos pareados.

RESULTADOS

En el período estudiado, se registraron 453 casos de RN portadores de malformaciones congénitas, que para un total de 10.984 nacimientos representa una tasa de prevalencia de 41,24‰. Para ese período la tasa de mortinatalidad fue 13,11%, con 144 casos de nacidos muertos mayores de 500 g, según la clasificación de ECLAMC. Dieciocho se registraron como portadores de malformaciones congénitas (12,5%). En recién nacidos vivos se registraron 441 casos, 6 de ellos fueron descartados por ser de diagnóstico tardío, en un segundo ingreso. Resultando una tasa de 40,12%.

Los diagnósticos, en recién nacidos vivos, se distribuyeron en 275 casos de recién nacidos portadores de malformaciones mayores y 160 casos diagnosticados como portadores de malformaciones menores, entre ellas: hemangiomas planos, nevi hiper e hipopigmentados y papilomas preauriculares. La distribución de los diagnósticos de malformaciones, según la Clasificación Internacional de Enfermedades, OPS/OMS, 1978¹¹ se muestran en la Tabla 1. Destaca el grupo de anomalís osteomusculares: 69 casos (Cód: 754, 755, 756), sistema nervioso central: 48 casos, (Cód: 740, 741, 742), y cromosomopatís: 44 casos, (Cód: 758).

Tabla 1, Distribución de casos según diagnóstico. Malformaciones congénitas mayores en RN vivos. Hospital Regional Rancagua, Nov 1996 - Oct 1998 (Manual de la clasificación estadística internacional de enfermedades, traumatismos y causas de defunción. OPS/OMS, 1978)
Código	Descripción	Número
740	Anencefalia y anomalías similares	7
741	Espina bífida c/ o s/hidrocefalia	19
742	Otras anomalías del SNC	22
744	Anom. de oído, cara y cuello	5
745	Anom. bulbo arterioso y septum	16
746	Otras anom. congénitas del corazón	6
747	Otras anom. apto. circulatorio	2
749	Fisura paladar y labio hendido	14
751	Otras anom. del apto. digestivo	5
752	Anom. de órganos genitales	14
753	Anom. del apto. urinario	37
754	Ciertas anom. osteomusculares	25
755	Otras anom. de los miembros	30
756	Otras anom. del sist. Osteomusculares	14
757	Anom. congénitas del tegumento	2
758	Anom. cromosómicas	44
759	Otras anom. congénitas	13
Total		275

Del total de recién nacidos vivos malformados, 429 casos y sus correspondientes 429 controles, fueron informativos para la variable de exposición a pesticidas, según los criterios antes definidos.

La distribución de los casos y controles según actividad laboral agrícola, relacionada al uso de pesticidas, mostró que los padres de 118 casos (27,65%), tenían antecedentes de trabajo agrícola, comparado a 64 controles (14,91%), esta diferencia fue significativa según la prueba de c² con corrección de Yates (c²= 19,52, gl= 1; p< 0,00001).

La variable de exposición, según ubicación de la vivienda, fue positiva para 82 casos (19,11%) y 51 controles (11,88%), diferencia significativa (c²= 8,01, gl= 1, p< 0,004). La combinación de ambas variables resulta en una diferencia significativa con un p< 0,0001, en el grupo de casos y controles según se observa en Tabla 2. Para la relación, se establece una razón de productos cruzados de 2,16 con límites de 1,55 y 3,00 (c²= 22,21, gl= 1, p<0,00001).

Tabla 2. Distribución de casos y controles, según exposición al riesgo por actividad laboral y/o vivienda rural
	Casos	Controles		Total
Expuestos	139	78		217
No expuestos	290	351		641
Total	429	429		858
c2= 22,21 ; p< 0,00001 Razón de disparidad 2,16 (1,55-3,00)

La distribución en pares casos-controles 1:1, considerando exposición por actividad laboral y/o exposición de la vivienda, se observa en la Tabla 3, el análisis estadístico mediante la prueba de c², muestra una diferencia significativa (c²= 22,09, gl=1, p< 0,0000025), y una fracción atribuible de 54,5%.

Tabla 3. Distribución apareada 1:1 de casos y controles, según exposición al riesgo por actividad agrícola o vivienda rural
Casos	Controles	Controles	Total
	Expuestos	No expuestos
Expuestos	27	112	139
No expuestos	51	239	290
Total	78	351	429
Se rechaza hipótesis nula con 95% de confianza y 1 grado de libertad c2= 22,09 ; p= 0,00001

Si se compara la frecuencia de presentación de siete malformaciones congénitas de fácil diagnóstico clínico con las cifras señaladas por Nazer y cols. en distintas maternidades del país¹², destaca una mayor prevalencia, en Rancagua, de síndrome de Down, espina bífida e hidrocefalia (p< 0,01) (Tabla 4).

Tabla 4. Prevalencia de siete malformaciones. Hospital Regional Rancagua, (Nov 1996 - Oct 1998), Hospital JJ Aguirre, Maternidades chilenas, ECLAMC (1982-1994)
	H JJ Aguirre			Mat. Chilenas			ECLAMC			H Reg Rgua
Diagnóstico	n	tasa		n	tasa		n	tasa		n	tasa
Anencefalia	29	6,2		188	7,7		1655	6,8		7	6,45
Espina bífida	45	9,7		225	9,3		1741	7,1	*	16	14,7*
Hidrocefalia	42	9,0		146	5,9	*	1509	6,2	*	15	13,8*
Labio leporino	53	11,4		283	12,03		2599	10,6		10	9,2
Fisura palatina	24	5,2		108	4,3		879	3,6		4	3,7
Hipospadia	62	13,3		164	6,85		1991	8,1		10	9,2
Síndrome de Down	90	19,3	*	421	17,29	*	3735	15,3	*	36	33,21*
*diferencia significativa, p< 0,01

DISCUSIÓN

La evaluación de factores de riesgo en patología congénita, representa un desafío para la investigación epidemiológica, debido a la multiplicidad de factores que se han descrito asociados al riesgo de presentación de malformaciones congénitas.

Además de la heterogeneidad de este grupo de patologías, que incluye desde malformaciones severas del sistema nervioso central, incompatibles con la vida como el feto acráneo, hasta malformaciones menores de compromiso de piel, sin compromiso funcional y que no requieren intervención médica, como los hemangiomas planos, pasando por una muy variada gama de alteraciones como síndromes cromosómicos, afecciones genéticas puras y multifactoriales¹¹. Para algunas malformaciones congénitas, se han descrito relaciones con factores ambientales, como altitud, tabaquismo, uso de medicamentos, desbalances nutricionales, entre otros¹³, aunque también se reconoce que existen variaciones en la susceptibilidad individual a estos factores de riesgo.

Se reconoce que la toxicidad de los pesticidas puede resultar de un efecto teratógeno por exposición in utero del sujeto en formación, o mediante acción mutagénica en los gametos de los progenitores, o en etapas tempranas de la gestación.

También la evaluación de la exposición a pesticidas se ve dificultada por las características propias de la actividad agrícola, principal fuente de exposición laboral y de la vida rural, factor de riesgo para la exposición ambiental. A pesar de estos problemas, la utilización masiva de pesticidas justifica mantener una vigilancia epidemiológica de malformaciones congénitas como una forma de evaluación de los efectos de estos agentes, por ejemplo, en la salud reproductiva de la población expuesta.

No se conocen indicadores epidemiológicos específicos, para los efectos a largo plazo de la exposición a pesticidas, aunque existen algunas malformaciones que se han descrito en la literatura más relacionadas con estos efectos¹³, no puede descartarse su relación con otros tipos de malformaciones¹⁴, por lo que estudiar las malformaciones como un todo permite establecer relaciones de asociación. No es posible comparar la incidencia observada en esta región con otras regiones del país por no existir registros de incidencia por vigilancia, similares al de nuestro hospital, de los hospitales participantes del ECLAMC, en Chile, ECLAMC entrega cifras de 84‰ para HJJA y 31‰ para el total de los 53 hospitales participantes en 1997¹⁶. La tasa de malformaciones congénitas en recién nacidos vivos de 40,12‰ es significativamente menor a la informada para el Hospital JJ Aguirre (65,5‰)¹¹, lo que se atribuye a las características de ese hospital, centro universitario y de alta complejidad, que concentrarí casos de embarazo patológico. Este análisis, confirma la necesidad de un estudio más allá de cifras globales para evaluar el efecto de factores de riesgo como el grado de ruralidad o la exposición a tóxicos.

La relación estadística descrita en este trabajo representa un primer acercamiento al problema desde una perspectiva científica, la diferencia significativa observada en el grupo de casos y controles, más la razón de disparidad orienta a una relación que debe ser explorada en forma más profunda, a través de un estudio de regresión logíastica que permitirí valorar el peso relativo de las variables de exposición a pesticidas, entre otras variables con efecto probable o conocido.

Aun sin contar con ese estudio, se puede considerar que el riesgo atribuible descrito de 54,5%, es un indicador de alta significancia para el diseño de políticas de prevención de los efectos de la exposición a agrotóxicos. El análisis pareado según la fórmula de Mc Nemar, mejora la evaluación de asociación estadística de ambas variables.

Aunque el estudio de algunas malformaciones congénitas, más frecuentemente descritas en asociación con factores de riesgo exógeno, permitiría limpiar de factores genéticos y constitucionales, esto requerirá más tiempo, para conseguir un mayor número de casos y resultados más confiables. Aun así, se intenta evaluar la frecuencia observada y relacionarla con lo referido para HJJA, y maternidades chilenas participantes de ECLAMC. El aumento observado en la frecuencia de casos de síndrome de Down, no tiene una explicación clara, hasta el momento, habiéndose descartado el efecto de un envejecimiento de la población de madres ya que la distribución de la población de puérperas no muestra ese fenómeno, y el aumento de la incidencia se observa en todos los grupos etarios¹⁷.

Los resultados obtenidos abren nuevas interrogantes y significa la reiteración de la necesidad de estudiar adecuadamente nuestros casos para confirmar las sospechas de asociación planteadas y buscar nuevas relaciones con otros factores de riesgo.

Correspondencia a: Ximena Barraza O. Casilla 3331, Correo 3, Rancagua, Chile.

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